ΕΛ.Ι.Ε.Κ.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗ ΑΝΑΓΚΑΙΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΣΤΗΝ ΟΓΚΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ

του Ιωάννη Μούντζιου

Εισαγωγή

 Oι κλινικές μελέτες αποτελούν την πιο ουσιαστική παράμετρο ιατρικής έρευνας, η οποία μπορεί να μεταφραστεί σε άμεσα σε θεραπευτικό όφελος για τον ασθενή και την κοινότητα. Οι κλινικές μελέτες συνεισφέρουν σημαντικά στη γνώση και την πρόοδο στον αγώνα κατά του καρκίνου. Το συντριπτικά μεγαλύτερο ποσοστό από τις σημερινές θεραπείες είναι αποτέλεσμα γνώσης που αποκομίσαμε από τη διεξαγωγή κλινικών μελετών. Ανασκόπηση βάσεων δεδομένων κατέδειξε ότι μόνο 5% των ασθενών με κακοήθειες συμμετέχουν σε κλινικές μελέτες. Όπως αναδεικνύεται από σχετικά ερωτηματολόγια, οι περισσότεροι ασθενείς που δε συμμετέχουν σε κλινική μελέτη είτε δεν γνωρίζουν τι είναι οι κλινικές μελέτες είτε δεν τους δόθηκε αυτή η επιλογή.

Η μείωση της θνητότητας από κακοήθειες είναι πια πραγματικότητα που ανακοινώνεται συχνά τα τελευταία χρόνια στο διεθνή επιστημονικό τύπο. Αυτό οφείλεται στις νεώτερες θεραπείες που πρόεκυψαν από κλινικές μελέτες. Όμως τα αριθμητικά δεδομένα σε ότι αφορά την ίαση από κακοήθειες παραμένουν ακόμη απογοητευτικά. Ένας στους 3 ασθενείς με κακοήθεια ιάται, ενώ οι άλλοι 2 χάνουν τη ζωή τους από τη νόσο. Είναι λοιπόν αναμφίβολη η ανάγκη για νέες φαρμακευτικές ουσίες αλλά και γενικότερα θεραπευτικές προσεγγίσεις που θα προάγουν όχι μόνο την αποτελεσματικότητα αλλά και την ασφάλεια και θα συνεισφέρουν στην εξατομίκευση της θεραπείας.

Αυτή τη στιγμή 4000 φαρμακευτικές ουσίες ερευνώνται κλινικά σε ότι αφορά το θεραπευτικό όφελος και την ασφάλεια τους. Μεγαλύτερη συμμέτοχη ασθενών σε κλινικές μελέτες μεταφράζεται σε ταχύτερες απαντήσεις σε κρίσιμα ερευνητικά ερωτήματα και κατά συνέπεια σε επιστημονική πρόοδο που μπορεί να οδηγήσει σύντομα σε καλλίτερη θεραπεία των κακοήθων νεοπλασιών.

Οι κλινικές μελέτες προάγουν τη θεραπεία των κακοήθων νοσημάτων

 Η ιατρική επιστημονική έρευνα συνίσταται στην προκλινική και κλινική έρευνα. Η προκλινική έρευνα παρέχει μηχανιστικά δεδομένα σε σχέση με την πιθανή δράση μιας φαρμακευτικής ουσίας όταν δοκιμάζεται σε κυτταρικές σειρές (invitro) και προσφέρει κάποιες ενδείξεις για την πιθανή αποτελεσματικότητα, αλλά σε καμία περίπτωση δεν παρέχει αποδείξεις σε σχέση με τη δραστικότητα και την ασφάλεια σε ανθρώπους.

Η προκλινική έρευνα όταν δοκιμάζεται σε ζώντες οργανισμούς μπορεί πιο αξιόπιστα να προβλέψει την πιθανή δραστικότητα αλλά και πάλι δεν τεκμηριώνει την αποτελεσματικότητα στον άνθρωπο. Αυτό είναι προφανές εάν λάβουμε υπόψη ότι οι προκλινικές αυτές μελέτες πραγματοποιούνται σε ειδικά μοντέλα ανοσοκατασταλμένων οργανισμών στα όποια εμφυτεύονται ανθρώπινα καρκινικά κύτταρα ή γενετικά μεταλλαγμένοι οργανισμοί. Σε ότι αφορά την ασφάλεια, οι τοξικολογικές μελέτες σε ζώα μπορούν να παρέχουν κάποιες ενδείξεις αλλά σε καμία περίπτωση δεν παρέχουν ικανά στοιχειά για τη διασφάλιση των ασθενών. Ένα πολύ χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η περίπτωση της θαλιδομίδης. Η ουσία εκτιμήθηκε σε σχέση με την ασφάλεια της σε ζώα και έλαβε άδεια κυκλοφορίας στη Γερμανία σαν ασφαλής αντιεμετική ουσία. Η τερατογόνος δράση της φωκομελίας/αμέλεια που προκαλεί η θαλιδομίδη συμβαίνει μόνο στα πρώτιστα και δη στους ανθρώπους. Χαρακτηριστικά ο οργανισμός φαρμάκων των ΗΠΑ είχε αρνηθεί την έγκριση της ουσίας λόγω έλλειψης κλινικών στοιχείων ασφάλειας πριν βέβαια ακολουθήσουν οι πληροφορίες σχετικά με την τερατογόνο της δράση.

Δεν είναι σύμπτωση ότι η επίπτωση θανάτου από καρδιαγγειακά συμβάματα έχει μειωθεί στο μισό από το 1980-2000, αλλά είναι αποτέλεσμα επένδυσης σε βασική και κλινική ερεύνα. Η μεγάλη πλειονότητα αυτών των κλινικών μελετών χρηματοδοτείται από φαρμακευτικές εταιρείες και εταιρείες βιοτεχνολογίας δεδομένου του υψηλοτάτου κόστους διεξαγωγής μελετών φάσης ΙΙΙ.

Αυτό το δεδομένο οδηγεί τους επικριτές των κλινικών μελετών να πιστεύουν ότι οι κλινικές μελέτες είναι ανώφελες και ότι πρόκειται για «πειράματα» σε ανθρώπους καθοδηγούμενα μόνο από το κέρδος. Προφανώς αγνοούν μια πολύ απλή ιατρική αρχή, αυτή της βασισμένης σε αποδείξεις ιατρική πράξη (evidencebasedmedicine). H πραγματικότητα είναι ότι δε μπορούμε εκ των προτέρων να γνωρίζουμε ποιά είναι η βέλτιστη και ασφαλής θεραπεία. Είναι απαραίτητη η αντικειμενική εκτίμηση και σύγκριση σε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών για να καταλήξουμε στα ακριβή οφέλη και τους ενδεχόμενους κινδύνους σε ότι αφορά μια προτεινόμενη θεραπεία ή παρέμβαση. Άλλωστε η αναγκαιότητα των κλινικών μελετών έχει θεσμοθετηθεί από τους διεθνείς οργανισμούς φαρμάκων με στόχο την προαγωγή της θεραπείας αλλά και της διασφάλισης της προστασίας του ασθενή.

Οι ιστορικές πήγες δεδομένων παρέχουν πληροφορίες μέσα από διαδικασίες αναδρομικής αναζήτησης αλλά δεν μπορούν να εξασφαλίσουν την ποιότητα και αμεροληψία των στοιχείων τους. Σημαντικότερα δεν έχουν καμία δυνατότητα να παρέχουν στοιχειά σε σχέση με νέες προτεινόμενες θεραπείες.

Ένα πολύ απτό παράδειγμα είναι αυτό της τυχαιοποιημένης μελέτης του εμβολίου κατά της πολιομυελίτιδας (Salk) που πραγματοποιήθηκε σε 600.000 μαθητές και οδήγησε στην έγκριση του πρώτου εμβολίου πρόληψης της νόσου. Στις μέρες μας η πολιομυελίτιδα δεν υφίσταται πλέον στο Δυτικό κόσμο. Στις κλινικές μελέτες οφείλουμε τη σημερινή ισχυρή επιστημονική βάση αντιμετώπισης θανατηφόρων νοσημάτων, όπως η φυματίωση. Συμπερασματικά, χωρίς τις κλινικές μελέτες αυτές οι ασθένειες θα αποτελούσαν και σήμερα ένα κίνδυνο για τις ζωές όλων μας.

Οι κλινικές μελέτες συχνά συγκρίνουν μια καθιερωμένη θεραπεία με μια νέα προτεινόμενη και πιο ελπιδοφόρα με στόχο να αναδείξουν ανωτερότητα ως προς την αποτελεσματικότητα ή-/και την ασφάλεια. Πραγματεύονται την ασφάλεια μιας αγωγής η αναζητούν το σωστότερο συνδυασμό η διαδοχή μιας σειράς θεραπευτικών παρεμβάσεων λαμβάνοντας υπόψη τόσο την ασφάλεια όσο και την αποτελεσματικότητα. Πιο πρόσφατα κατευθύνονται στο να βοηθήσουν την εξατομίκευση της θεραπείας για κάθε ογκολογικό ασθενή προάγοντας την αναγνώριση βιοδεικτών πρόβλεψης της ανταπόκρισης σε μια νέα στοχεύουσα θεραπεία.

Όλα τα παραπάνω είναι σημαντικά τόσο για την επιμήκυνση της επιβίωσης του ογκολογικού ασθενή όσο και για την πιθανή ίαση. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί ο καρκίνος του όρχεως, νόσος που συνηθεστέρα πλήττει νέους άνδρες. Με τις ίδιες κυτταροτοξικές ουσίες και ιδιαίτερα μετά από εμπεριστατωμένες κλινικές μελέτες πάνω στους συνδυασμούς και τη μακροχρόνια ασφάλεια τους, έχουμε καταφέρει να προσφέρουμε σήμερα σε συντριπτικό ποσοστό των ασθενών την ίαση και μάλιστα με βελτιωμένο προφίλ ασφάλειας.

Οι Ασθενείς

 Οι άρτια σχεδιασμένες κλινικές μελέτες που πραγματοποιούνται σύμφωνα με τις αρχές της ορθής κλινικής πρακτικής (goodclinicalpractice) παρέχουν τις εξής δυνατότητες για τους ασθενείς        

• Έχουν οι ίδιοι ενεργό ρολό στη διαχείριση της υγείας τους
• Έχουν δωρεάν πρόσβαση σε νέες θεραπευτικές επιλογές πριν αυτές να είναι διαθέσιμες στο ευρύ κοινό. Να σημειωθεί ότι κατά μέσο όρο απαιτούνται 6-9 έτη για την είσοδο ενός νέου φαρμακευτικού σκευάσματος στην κλινική πράξη
• Έχουν πρόσβαση σε εξειδικευμένη σε σχέση με τη νόσο τους φροντίδα σε κέντρα υψηλού επιστημονικού κύρους κατά τη διάρκεια της κλινικής μελέτης.
• Οι κλινικές που συμμετέχουν στις κλινικές μελέτες ελέγχονται από τις Εθνικές και Ευρωπαϊκές αρχές/οργανισμούς φαρμάκων, ενώ ακόμη και οι αντίστοιχες αρχές των ΗΠΑ έχουν συνήθως δικαίωμα ελέγχου. Αυτός ο ‘έλεγχος’ διασφαλίζει τους ασθενείς
• Οι ασθενείς ασφαλίζονται υποχρεωτικά έναντι άμεσων βλαβών στην υγεία τους αλλά και ιατρογενών σφαλμάτων  
• Οι νεότερες κλινικές μελέτες συχνότερα χρησιμοποιούν προγνωστικούς και προβλεπτικούς δείκτες (για παράδειγμα ύπαρξη δεδομένης γονιδιακής μετάλλαξης) για την αναγνώριση των ασθενών που θα ωφεληθούν από την προτεινόμενη αγωγή. Αυτό αυξάνει πολύ τις πιθανότητες ο ασθενής που συμμετέχει να έχει όφελος από την εξεταζόμενη φαρμακευτική αγωγή
• Βοηθούν τους υπολοίπους ασθενείς συνεισφέροντας στην ιατρική ερεύνα

Έχουν πραγματοποιηθεί αναδρομικές έρευνες σε σχέση με το όφελος συμμετοχής σε κλινικές μελέτες. Σε όλες τις αναφορές της διεθνούς βιβλιογραφίας οι ασθενείς που συμμετέχουν σε κλινικές μελέτες χαίρουν μακρότερης επιβίωσης από τους λοιπούς. Αναμφίβολα αυτό είναι αποτέλεσμα των προαναφερθέντων όπως αναλύεται και στην εισήγηση που αφορά στην ηθική θεώρηση.

Ο ρόλος των κλινικών μελετών στο επίπεδο παροχής ιατρικών υπηρεσιών

 Η επιλογή ενός κέντρου για τη διεξαγωγή πολυκεντρικών κλινικών μελετών αποτελεί ένδειξη εμπειρίας, επιστημονικού κύρους και υψηλού επίπεδου ιατρικών και νοσηλευτικών υπηρεσιών. Το κέντρο και οι συμμετέχοντες ερευνητές έχουν εκπαιδευτεί σύμφωνα με τις αρχές της ορθής κλινικής πρακτικής και περιοδικά υποβάλλονται σε επαναληπτική εκπαίδευση. Η συμμέτοχη του κέντρου στην εκάστοτε κλινική μελέτη προϋποθέτει ότι το κέντρο είναι σύμφωνο με τη διεξαγωγή ελέγχου των αρχείων του που αφορούν στη μελέτη, από τον Ελληνικό και διεθνή οργανισμό φαρμάκων. Αυτό προϋποθέτει ακριβή τήρηση και αυστηρή φύλαξη των ιατρικών αρχείων.

Τέλος τα κέντρα που συμμετέχουν σε κλινικές μελέτες έχουν πρώιμη και δωρεάν πρόσβαση σε υπό έγκριση φαρμακευτικές ουσίες παρέχοντας στους Έλληνες ασθενείς άμεσα θεραπεία που στις πιο πολλές περιπτώσεις απαιτεί πάνω από ένα έτος για να εγκριθεί και κυκλοφορήσει.

Αναμφίβολα οι κλινικές μελέτες δρουν καταλυτικά στη δημιουργία και διατήρηση κέντρων παροχής ιατρικών και νοσηλευτικών υπηρεσιών ύψιστου επίπεδου.

Ο ρόλος των κλινικών μελετών στη ιατρική εκπαίδευση

 Οι κλινικές μελέτες αποτελούν μια υποδειγματική πλατφόρμα εκπαίδευσης νέων συναδέλφων στην ορθή κλινική πρακτική. Οι κλινικές μελέτες καθοδηγούν με ιδιαίτερη λεπτομέρεια σε σχέση με τις ιατρικές πράξεις αφήνοντας ελάχιστα περιθώρια για ιατρικά σφάλματα. Η αντιμετώπιση του ασθενή «επιβλέπεται» από τον κύριο ερευνητή της μελέτης, το θεράποντα γιατρό αλλά και τους οργανισμούς φαρμάκων όπως και τους τοπικούς θεσμούς (Επιστημονικό συμβούλιο/Επιτροπές). Απαιτούν λοιπόν ιδιαίτερη προσοχή και πειθαρχία, στοιχεία ιδιαίτερα σημαντικά στην παιδεία των νέων συναδέλφων που εκπαιδεύονται στις αντίστοιχες κλινικές. 

Η σημασία των κλινικών μελετών για το επιστημονικό κύρος της ελληνικής ιατρικής

Η συμμέτοχη της Ελλάδας σε πολυεθνικές και πολυκεντρικές κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ/ ΙV αποτελεί μονόδρομο για την αναγνώριση του επιστημονικού μας κύρους. Η πραγματοποίηση μικρότερων κλινικών μελετών (φάσης Ι/ΙΙ και μεταφραστικής έρευνας) με πρωτοβουλία των Ελλήνων ερευνητών αποτελεί καταλύτη για την επιστημονική μας πρόοδο σε πολλά επίπεδα. Το δεύτερο όμως προαπαιτεί το πρώτο.

Η συμμέτοχη σε κλινικές μελέτες ελεγχόμενες από τους διεθνείς οργανισμούς (ΕΜΕΑ της Ευρωπαϊκής Ένωσης και FDA των ΗΠΑ) αποτελεί για ένα ερευνητικό κλινικό κέντρο μια επιβεβαίωση άριστης ποιότητας παροχής ιατρικών υπηρεσιών και υψηλού επιστημονικού επιπέδου. Προκειμένου να προτείνει ο χορηγός μιας μελέτης σε ένα ερευνητικό κέντρο να συμμετέχει σε μια κλινική μελέτη πρέπει να έχει τα απαραίτητα εχέγγυα σε σχέση με το επιστημονικό κύρος των ερευνητών και την ποιότητα παροχής ιατρικών υπηρεσιών (goodclinicalpractice, GCP). Η επιστημονική επάρκεια των ερευνητών και η εμπειρία που διαθέτουν στη διεξαγωγή κλινικών μελετών αποτελούν προαπαιτούμενα.

Η συμμέτοχη σε κλινικές μελέτες δίνει στους ερευνητές τη δυνατότητα να συνεργαστούν με συναδέλφους τους και άλλες συνεργατικές ομάδες σε διεθνές επίπεδο. Ο Ελλαδικός χώρος δε διαθέτει ‘βαριά’ φαρμακοβιομηχανία ούτε πολλές εταιρείες βιοτεχνολογίας. Οι συνεργασίες σε πολυεθνικές μελέτες παρέχουν μοναδικές δυνατότητες ανάπτυξης, επιστημονικής εγρήγορσης και ανταγωνιστικότητας. Η επιστημονική ανταλλαγή απόψεων σε επίπεδο επιστημονικής ισοτιμίας και η αναγνώριση του επιστημονικού μας κύρους, δίνει τη δυνατότητα στους Έλληνες επιστήμονες να προτείνουν τη διεξαγωγή κλινικών μελετών που θα απαντήσουν σε σημαντικά κλινικά ερωτηματικά σε σχέση με μια προτεινόμενη θεραπεία. Κάτω από το πρίσμα της ανάγκης για εξατομικευμένη θεραπείας στην ογκολογία μπορούμε να προτείνουμε μικρές κλινικές μελέτες που να κατευθύνουν τη θεραπευτική του μέλλοντος. Η δυνατότητα μας να έχουμε ισχυρό επιστημονικό λόγο στη διεθνή κοινότητα κρίνεται σε μεγάλο βαθμό από τη δυνατότητα μας να συμμετάσχουμε ενεργά στην ιατρική πρόοδο και να μην ωθούμαστε σε επιστημονική απομόνωση.

Συνοπτικά η συμμέτοχη μας σε κλινικές μελέτες μας καταξιώνει στη διεθνή επιστημονική κοινότητα και προσφέρει μοναδική δυνατότητα να συμμετέχουμε στην πρόοδο της ιατρικής

Συμπεράσματα

 Πίσω από κάθε φαρμακευτική ουσία που χορηγείται και κάθε ιατρική πράξη που πραγματοποιείται με επιτυχία σήμερα βρίσκονται χιλιάδες άνθρωποι που έχουν εθελοντικά συμμετάσχει σε κλινικές μελέτες. Χωρίς τη δική τους συνεισφορά πολλοί άνθρωποι θα υπέφεραν σήμερα, ενώ με την πρόοδο της ιατρικής μπορούν πλέον να θεραπευτούν.

Είναι σημαντικό να αναγνωρίσουμε ότι η κλινική έρευνα δεν αφορά μόνο στην αναγνώριση του επόμενου "υπερφαρμάκου". Οι κλινικές μελέτες παρέχουν ανεκτίμητης αξίας πληροφορίες σε σχέση με τα οφέλη και την ασφάλεια θεραπειών προσφέροντας τη δυνατότητα σε ασθενείς και γιατρούς να επιλέξουν θεραπεία που βασίζεται σε τεκμηριωμένα και αξιόπιστα στοιχεία.

Η συμμέτοχη της Ελλάδας στις διεθνείς κλινικές μελέτες αλλά και η διεξαγωγή μελετών από τους Έλληνες επιστήμονες μας διασφαλίζει την επιστημονική μας πρόοδο και την καλή φροντίδα των ασθενών μας.

Συμπερασματικά επειδή κάθε νέα φαρμακευτική ουσία και θεραπευτική συσκευή αξιολογείται μόνο μέσα από στενά επιβλεπόμενες και αυστηρά ελεγχόμενες κλινικές μελέτες που εξασφαλίζουν την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, οι ασθενείς πρέπει να παροτρύνονται να συμμετέχουν σε κλινικές μελέτες. Αναμφίβολα οι ασθενείς είναι οι πραγματικοί ήρωες που με τη συμμετοχή τους προάγουν την πρόοδο της ιατρικής στον αγώνα κατά του καρκίνου.